愛媛大病院で医療事故、心電図アラームを約1時間確認せず蘇生が遅れ患者が重度の意識障害に 「緊急性ないと思い込み」全員のアラームを解除

最初のアラームに誰も気づかず

あいテレビによると、患者は心不全の症状を改善する手術を受け、術後2日目の午後2時51分、心電図の波形が表示されなくなり「注意」アラームが鳴ったが、ナースステーションにいた看護師は誰も気づかなかった。

約50分後の午後3時41分には、心停止の危険を知らせる「緊急」アラームが鳴った。しかし看護師は、患者の体の動きが原因で緊急性はないと思い込み、他の患者のアラームも鳴っていたため、患者の状態を確認しないまま全員分のアラームを解除したという。

発見は約1時間後、心拍は再開したが

「緊急」アラームから14分後の午後3時55分、病室を訪れた夜勤の看護師が心肺停止状態の患者を発見し蘇生を行い、午後4時7分に自己心拍が再開した。だが措置が遅れた結果、患者は低酸素脳症による重度の意識障害となり、現在も意思疎通ができない状態が続いているという。

病院は、勤務交代の時間帯でアラーム対応の責任の所在があいまいだったことなどが原因とし、アラーム対応のマニュアル作成やモニター監視体制の強化などの再発防止策を講じる方針だ。

出典

あいテレビ（11月12日） https://news.yahoo.co.jp/articles/2f0beb36e48be1ec254bda1a02fada47f001bb17